Når omsorg bliver retorisk glasur

---

„Ville det ikke være en god idé, at min far fik en trykaflastende madras her efter operationen?“

Spørgsmålet kommer fra en pårørende. Sygeplejersken svarer, at det har han jo allerede, hvortil den pårørende flere gange må påpege, at det ikke er tilfældet. Dialogen, der føres på sygeplejekontoret, fortsætter med, at sygeplejersken siger, at det har han altså, for det er standardprocedure efter denne type operation. Det ender med, at de går ind på stuen og konstaterer, at der ikke er nogen trykaflastende madras. Der er ingen beklagelse, men blot en udmelding om, at der nok ikke er tid til at skaffe én før i morgen.

Dette er desværre et eksempel fra virkeligheden på et dansk sygehus anno 2014. Lignende beretninger forekommer ofte, og vi har efterhånden alle hørt historier i vores omgangskreds og i medierne om svigt og forglemmelse fra sundhedspersonalet, hvor pårørende og patienter oplever ikke at blive lyttet til, ikke at blive taget alvorligt eller endda direkte svigtet og ydmyget.

Kløft mellem system og menneske

Omsorgen for patienterne er presset, og plejepersonalet har ondt i deres kernefaglighed, fordi de oplever, ikke at kunne yde det, de kan og det, som patienterne efterspørger. De er alt for ofte stressede og frustrerede og kæmper for at opretholde den faglige kvalitet og menneskelighed, som er en forudsætning for at opnå de resultater og den tilfredshed, som systemet er til for.

En kløft har udviklet sig på sundhedsområdet mellem på den ene side de politiske, administrative og teknologiske aktiviteter og på den anden side den virkelighed, det hele handler om: Mødet med de menneskelige vilkår som sygdom, angst, tab, ulykke, smerte, livet og døden. Det er den virkelighed, som personalet står i hver dag og skal agere i med deres personlighed, faglighed og værdier. En virkelighed, hvor patientens og faglighedens værdighed i høj grad er på spil.

I tv-udsendelsen Karolinska – den sidste chance udtrykker overlæge Kenneth Palmer det således:

„Vi må hjælpe disse mennesker og i det mindste lindre deres smerter. Det er de etiske regler, vi skal overholde. Det er utroligt vigtigt, at vi følger de regler. Sygehusvæsenet er ved at blive administreret sønder og sammen. Vi bygger gigantiske administrative komplekser, som i sidste ende hindrer os i at komme tæt på patienten. De tror, det er for patienterne, men det udsuger alle vores kræfter at styre det administrative system. I sidste ende er det patienten, som kommer til at betale prisen.“(1)

Vejen til fremmedgørelse

Det er nødvendigt at kaste et blik tilbage i historien for at forstå, hvordan vi er endt i et fremmedgørende og administrativt tungt sundhedsvæsen, hvor det personlige møde med patienten har svære vilkår.

I 1960’ernes Haderslev cyklede søster Marie rundt som hjemmesygeplejerske i sin grå uniform og hvide kyse. Hun var tilknyttet Menighedsplejen, som samarbejdede med det offentlige. I løbet af det næste årti ansatte kommunen sine egne hjemmesygeplejersker til at udføre plejeopgaver i hjemmene, men først ved kommunalreformen i 1970 fik vi en egentlig primær sundhedssektor, hvor patienter kunne blive passet og plejet i eget hjem.

Der opstod en fælles eufori over alle de nye fremskridt, og alle havde store forventninger til udviklingen, men det efterlod også store udfordringer i forhold til kapacitet, administration og politiske prioriteringer. Det krævede styring. Det var en vanskelig opgave for kommunerne, som kun var vant til sociale opgaver. Der blev uddannet nye faggrupper for at imødekomme de nye krav, og der opstod nye formuleringer i forhold til selve kerneydelsen.

Her begyndte en politisk top down styring af fagligheden, som kun er blevet yderligere forstærket siden. Kommunernes Landsforening forsøgte i 90’erne konkret at fjerne ordet omsorg fra hjemmeplejen og omformulere det til serviceydelser, og man ansatte ledere for plejegrupperne uden en plejeuddannelse.

Den finske sygeplejeprofessor Katie Eriksson, som har forsket i omsorg, mener, at der er en substans i omsorgsbegrebet, som grundlæggende hører til det at være menneske.2 Det bliver dermed ikke blot et indgreb, men også et overgreb at nedprioritere begrebet omsorg, ofte på grund af besparelser eller styring.

Identitetskrise i plejefaget

Krisen i faget skal også ses i lyset af 60’ernes kvindekamp og oprør mod traditionelle værdier. Sygeplejen hvilede historisk på det kristne værdi­grundlag, men i dette årti forsvandt dette, uden at det efterfølgende lykkedes at finde et nyt fælles værdigrundlag og menneskesyn.

Den positivistiske lægevidenskab blev dominerende, og sygeplejerskerne ville ikke være lægens højre hånd mere; de ville have deres egen profession og eget genstandsområde. Men det måtte ikke bære for meget præg af bløde værdier, som knyttede sig til kvindeligheden og kaldstanken, for det var kvindeundertrykkende. Det var svært for sygeplejerskerne at finde fodfæste.

I USA og England blev sygeplejevidenskab et selvstændigt område, og Danmark fulgte efter. Uddannelsen blev en universitetsuddannelse, men identitetskrisen er sygeplejerskerne aldrig kommet igennem. Den er udvidet med en videnskabelig identitetskrise i forhold til forskningsmetoder, som også har betydning for den aktuelle situation, vi står i.

Sygeplejerskerne er identitetsmæssigt presset både udefra og indefra og har derfor svært ved at blive enige om at italesætte og forsvare egen kernefaglighed.

Den moderne systemverden

Sundhedsvæsenets udvikling spejler sig i samfundets udvikling og kan forstås ud fra en af de store samfundsanalytikere, filosoffen Jürgen Habermas.3 Han mener, at der er tre former for fornuft: den teoretiske, den praktiske og den æstetiske, og at moderniteten har favoriseret den teoretiske fornuft på bekostning af de to andre. Han knytter de tre fornufttyper i forhold til de to verdener, som han benævner henholdsvis livsverden og systemverden.

Livsverdenen er den verden, som mennesker til alle tider har levet i. En verden af sprog og kultur, som vi alle er indlejret i, og som er en forudsætning for, at vi overhovedet kan orientere os i forhold til os selv og hinanden. Dette kalder han også for den kommunikative handlen, som omhandler personlighed, samfundsindretning og kultur.

I den kommunikative handlen styrkes mening, solidaritet og det som han kalder jeg-styrke, og i denne handlen har alle tre fornuftstyper deres indbyrdes plads. Men det er her, det er gået galt i moderniteten ifølge Habermas, fordi den ene fornuft, den teoretiske, har skilt sig ud og undertrykt de andre to, den praktiske og æstetiske.

Forklaringen er, at systemverdenen med dens rationelle, strategiske og teoretiske fornuft har bedre betingelser for at udvikle sig hurtigt i den moderne tid. Denne udvikling er organiseret og underlagt markedsmekanismerne eller det statslige bureaukrati styret af penge og magt.

Konsekvenserne viser sig tydeligt i arbejdslivet, fordi det er så stor en del af vores livsudfoldelse. Arbejde udelukkende som ansættelse eller arbejdskraft knytter sig til systemverdenen, hvorimod arbejde baseret på personligt engagement og meningsgivende livsudfoldelse knytter sig til livsverdenen.

Tab af engagement og mening

Når systemverdenen eller systemet, som skulle tjene mennesker og give dem mulighed for maksimal udfoldelse og frihed til selvstændig handling, tilsidesætter de helt elementære vilkår for livsudfoldelse, så opstår der meningstab i stedet for mening, social normløshed i stedet for solidaritet og identitetstab i stedet for jeg-styrke.

Med andre ord sker der en krænkelse af vores personlige integritet, selvbestemmelse og engagement, og det går ikke sporløst henover os. Habermas antyder, at vi ganske enkelt ikke er skabt til at leve under de vilkår.

Ifølge Habermas nytter det ikke at forvente, at systemet ændrer sig af sig selv, for det er ikke indbygget i dets struktur. De to verdener reproducerer sig selv på forskellige måder.

Derfor lægger han op til at tilbageerobre tabt territorium, hvor vi siger fra overfor systemets kolonisering af områder i tilværelsen, som er helt fundamentale for den enkeltes livsudfoldelse. Eller sagt med andre ord: Systemets overherredømme i sundhedsvæsenet er i sidste ende en trussel for den enkeltes sundhed, både for de professionelle og for patienterne.

Centralt i hans teori er også den etik, som knytter sig til livsverdenen, fordi etiske overvejelser tager tid. I systemverdenen skal alt gå hurtigere og hurtigere, og etikken kommer i fare.

Strategiske værdiord

Ifølge Habermas er sproget en fundamental del af livsverdenen. Sprog og kultur hænger sammen. Han taler om den magtfrie samtale og kommunikation.

Som tidligere nævnt forsøgte kommunerne i begyndelsen af 90’erne at afskaffe ordet omsorg. Denne strategi blev efterfølgende afløst af en værdiorientering, hvor man i stedet for at afskaffe de store uhåndterlige ord gjorde en dyd ud af at præsentere dem som en del af virksomhedsprofilen og den strategiske tænkning i sundhedsvæsenet.

Værdiord som respekt, omsorg, værdighed og tillid, der repræsenterer bløde værdier, blev præsenteret på farvestrålende papir med symboler som hjerter og lignende.

Professor og sundhedsfilosof Steen Wackerhausen kalder det ord brugt som retorisk glasur. En sprogoverflade, som ikke vil ændre noget, fordi disse bløde værdiord, som også Habermas hævder, først stabiliseres i det praktiske professionelle felt, som ordene er knyttet til.

Det betyder, at ord uden praktisk tilknytning kommer til at flagre i luften uden forankring. Dette kan være forklaringen på, at den strategiske tænkning forhindrer ordene i at udfolde sig i praksis.

New Public Management på afveje

Værdierne i sundhedssystemet afslører sig i andet end ord. Ånden, atmos­færen og tonen på arbejdspladser kan være meget forskellige, selv om de har samme nedskrevne værdier. Åndens forankring i praksis knytter sig til livsverdenen og dermed til mennesker, personligheder og mellemmenneskelige relationer – og ikke til strategier.

På Odense Universitetshospital var søster Karen Petersen forstanderinde for alle sygeplejerskerne og ansvarlig for plejen af patienterne fra 1968 til 1982.(4) Der var stor respekt om hendes personlighed, og hun skabte en atmosfære af værdighed, integritet og stolthed, som prægede sygeplejen. Hun var en dygtig leder; nærværende, empatisk, engageret og synlig. Her cirka 30 år efter tillægges Karen Petersen stadig betydning for, hvordan ånden fortsat præger sygehuset.

Ledelsen i sundhedsvæsenet er i dag præget af New Public Management-kulturen, der har vundet indpas i de seneste årtier. Denne strategiske tænkning truer både ånden og sproget, der tilhører livsverdenen, og Øjvind Larsen, dr.phil. og lektor i filosofi og sociologi på Copenhagen Business School, peger ligefrem på, at det for en ledelse kan blive et mål i sig selv at svække professionernes egen faglige tradition ved at fratage dem sproget.

Det vil sige, at plejepersonalets kamp for at bevare den faglige selvforståelse og identitet intakt kan komme i et modsætningsforhold til systemet, hvori fagligheden skal udfolde sig og gøre gavn.

Rapporter kontra virkelighed

Ifølge systemets egne kvalitetsmålinger går det rigtig godt i sundhedsvæsenet. Det kan dokumenteres, at vi er gode til at lave systemer til at måle kvaliteten med, og at vi opnår gode resultater.

Man måler blandt andet på parametre som dødelighed, indlæggelsestid, patienttilfredshed, anvendelse og overholdelse af kliniske retningslinjer. Men betyder kortere indlæggelsestid nødvendigvis bedre kvalitet?

Og når dødeligheden falder, er det så fordi patienterne udskrives hurtigere og dør andre steder? Opnår vi egentlig det, som var formålet med kvalitetsreformen i 2007, og hvordan hænger det sammen med den oplevede virkelighed?

Kvalitetsreformen skulle sikre bedre velværd til borgerne og større arbejdsglæde for de offentligt ansatte, der leverer velfærden.5 Reformen lagde op til en afbureaukratisering af den offentlige sektor med afskaffelse af unødvendige regler og dokumentationskrav for at sikre mere tid til omsorg og service.(6)

Som en del af reformen søsættes første version af den Danske Kvalitetsmodel på sygehusområdet i 2009 med tilhørende kvalitetsstandarder, der bygger på evidensbaseret forskning. Formålet er at sikre ensartet høj kvalitet i løbende udvikling, sammenhæng og gennemsigtighed i ydelserne.(7)

OECD fremhæver i 2013 Danmark som en pioner inden for kvalitetsudvikling i international sammenhæng, fordi vi er et af de lande, der er nået længst og betragtes som et eksempel til efterlevelse for andre lande.(8)

De seneste kvalitetsrapporter er fortsat opløftende.(9) Det går så godt, at sundhedsminister Nick Hækkerup (Socialdemokraterne) udtaler:

„Kvaliteten i sundhedsvæsnet er generelt god“ og Danske Regioners formand Bent Hansen (Socialdemokraterne) supplerer: „Det er en fornøjelse at følge, hvordan regionerne trods stigende pres på sundhedsvæsnet bare bliver ved med at levere. Den nye rapport viser blandt andet høj produktivitet på sygehuse, almindelig tilfredshed hos patienterne og ikke mindst en faldende dødelighed.“(10)

Patienterne er ifølge systemets repræsentanter tilfredse, og kvaliteten er stigende, men det står nogle gange i modsætning til både personalets, de pårørendes og patienternes oplevelse af dette. Der er tilsyneladende uoverensstemmelse mellem kvalitetsrapporterne og den oplevede virkelighed.

Oplevelserne handler om manglende helhed og ansvarlighed og mangel på tid til „den menneskelige og omsorgsfulde sygepleje.“(11)

Antallet af utilsigtede hændelser fortsætter mod forventning med at stige, og personalet i både primær og sekundær sektor påpeger, „at den øgede fokus på kvaliteten tager tid fra den patientnære kontakt, at der nogle gange dokumenteres for dokumentationens skyld, og at det ikke giver mening.“(12)

Registreringsbyrden fortsætter

En nyere undersøgelse viser, at der fra 2008 til 2013 er sket en stigning på hele 19 procent, når det gælder tidsforbruget til dokumentation. Samme undersøgelse viser, at sygeplejerskerne vurderer, at de årligt bruger fire millioner timer på hospitalerne på overflødige opgaver.(13)

Det tyder på, at sundhedsvæsnet fortsat er ramt af en registreringspsykose, og på Facebook er der oprettet en gruppe under overskriften Tag faget tilbage med fokus på vigtigheden af varme hænder, mindre koldt bureaukrati og mere tid til faglighed.(14)

Gruppen har på kort tid samlet opbakning fra en stor gruppe sundhedsfaglige personer på tværs af faggrupper og sektorer.

Initiativtager til gruppen, læge Peter Wied, skriver:

„Tiden er kommet til, at vi som sundhedsfaglig gruppe melder fra over for myndighedernes tiltagende kontrol og bureaukrati og kræver faget tilbage (…)

Den øgede bureaukratisering fjerner tid fra det kliniske arbejde, således at den direkte patienttid for en læge eller sygeplejerske nu udgør 25 procent.“(15)

Så sent som i 2014 er det meldt ud fra politisk hold, at „nu skal der ryddes ud i skrivebordsarbejdet og der skal gøres op med overflødige registreringer.“(16)

Det lyder godt, men desværre gør systemet fortsat op med systempåførte systemer ved at bekræfte og reproducere sig selv med nye systemer, der kan kontrollere systemet på nye og bedre måder for at værne om værdier, der tilhører livsverdenen.

Det lader til, at systemet er med til at nedbryde de mere bløde værdier ved at forsøge at kontrollere dem og sætte dem i system. Dermed opnår man det modsatte af intentionen med kvalitetsreformen, og den ender med at have særdeles uheldige utilsigtede virkninger, herunder mangel på helhed og mindre arbejdsglæde på grund af øget arbejdspres, kontrol og mindre frihed.

Evidens til patientens bedste

Intuition, skøn og tavs viden, der hører til i livsverdenen, er vanskeligt at indfange og beskrive på systemverdenens præmisser.

Kvalitetssikring og kvalitetsstandarder bygger på, at den nyeste evidensbaserede viden bringes i spil for dermed at sikre den enkelte patient den bedst mulige behandling og pleje, uafhængigt af hvor de er indlagt, og hvem de møder i systemet. Når der udarbejdes tjeklister og kliniske retningslinjer bygger de således på evidensbaseret viden.

Det handler om at bevise noget; at vide og vise at noget er sandt og om bevisførelse for at legitimere, at man handler til patientens bedste. Spørgsmålet om patientens bedste handler om faktuel videnskabelig praksis og bygger ofte på den naturvidenskabelige tradition, baseret på statistiske, randomiserede, konstruerede forsøg. Dette bliver målet for god praksis, som kommer til at definere gældende praksis og dermed gøre den absolut.

I en bog om evidensbaseret sygepleje udtrykkes der ligefrem håb om, at „evidensbaseret sygepleje vil kunne bringe sygeplejersker væk fra tradition, intuition, fortællinger og frem til faktuel videnskabelig praksis.“(17)

Afpersonalisering af patienten

Mange sygeplejersker har ofte mødt sætningen „nu skal vi jo ikke blive for personlige.“ Dette er den klassiske tale for det professionelle til fordel for det personlige, som naturligvis efterlader en betydelig risiko for at de bløde værdier bliver usynliggjorte og ikke dokumenterbare, og at patienten afpersonaliseres.

Den norske sygeplejeforsker Kari Martinsen peger på denne fare og siger, at „Ved at bruge manualer uden skøn kommer vi til at lede efter det, som er ens og det, som falder ind under standardens kriterier: Det forskellige bliver kun målbart som noget mere eller mindre på en skala og fænomener påtvinges ensartethed.“(18)

Pointen er, at relationen mellem mennesker ikke kan standardiseres og sættes på formel. Kari Martinsen udtrykker, at vigtigheden af og alsidigheden i menneskelige relationer fordrer en evne til at tyde den enkeltes udtryk, lade det gøre indtryk på én og handle derefter. Det er i relationerne og forbundetheden med den anden, i den helt konkrete situation, at omsorgsetikken skal udøves.

Omsorg er situationsbestemt, relationel og personlig. Med mennesker, sundhed, liv og død kan det ikke blive andet end personligt. Den stærke faglighed, menneskelighed og medmenneskelighed ligger netop i det personlige; det personlige engagement, den personlige tillid, den personlige situations- og patientforståelse, den personlige relation til og inddragelse af pårørende.

Måling af menneskeligt nærvær

Sygepleje er, ifølge Kari Martinsen, omsorg, fordi det altid foregår i en relation, hvor man reagerer på indtrykket fra patienten og handler til patientens bedste.(19) Skabes relationen ikke, er det heller ikke muligt at modtage indtryk fra patienten, og konsekvensen bliver et fravær af refleksion i forhold til patientens bedste.

Men hvordan „beviser“ vi sandheden i den oplevede virkelighed, og kan vi måle kvaliteten af menneskeligt nærvær?

Ifølge den finske sygeplejeforsker Katie Eriksson handler det om at beskrive den plejende virkelighed bag den empiriske verden. Det er den virkelige virkelighed, bag det umiddelbart synlige, som vi skal have fat i, give udtryk for og have bevis for – for at det er sandt.(20)

Både Katie Eriksson og Kari Martinsen lægger stor vægt på sproget i deres tænkning. De mener, at vi med sproget må være med til at synliggøre den virkelige virkelighed; den verden som ligger udenfor den naturvidenskabelige og strategiske rækkevidde.

Kvaliteten af menneskeligt nærvær og alt det ind imellem passer ikke ind i skemaer og tjeklister og ender derfor ofte hjemløst som små sedler i plejepersonalets lommer, fordi det er vigtigt, men ikke har en plads i sygeplejejournalen.(21)

Det er imidlertid det, som får det hele til at hænge sammen, og som får patienten til at sige, at det vigtigste er at blive set og „måden tingene bliver gjort på“.(22)

Erobring af tabt territorium

Når plejepersonalet oplever, at de ikke kan udøve deres fag og ikke har tid nok sammen med patienterne, går det tydeligvis ud over den oplevede kvalitet, men ikke den umiddelbart målbare.

Systemet responderer kun på oplevet kvalitet, når der tales med systemverdenens sprog, som når der for eksempel laves undersøgelser, der underbygger udtalelserne med tal og procenter.

Som Habermas påpeger, er systemets respons en reproduktion med mere af det samme. Vi kan ikke forvente, at systemet kan ændre sig selv, men derimod at „kamp må der til, for at livet kan gro“, som det lyder i en sang af Hans Vilhelm Kaalund helt tilbage fra 1877.

Ifølge filosoffen Foucault kræver magten et modspil.(23) Vi må ikke resignere, og vi må ikke acceptere udelukkende at beskrive sygeplejen på systemverdenens præmisser, men kræve retten til også at bruge ord fra livsverdenen. Evidens handler om andet og mere end målinger og bedømmelser.

Det handler om at tilbageerobre tabt territorium, som er helt fundamentalt for livsudfoldelsen. Frihed til under ansvar at handle og tænke etisk, og retten til at bruge sproget på livsverdenens præmisser. Det kræver også en opdeling af magten, så der følger en magt med det faglige ansvar. Magten til at udføre det, man kan stå inde for og magten til igen at yde det, som ligger uden for standarder og regler.

Vi skal genfinde et menneskesyn i omsorgsarbejdet, som kan være et værn mod afpersonalisering og fremmedgørelse, og vi skal synliggøre, hvad omsorgsarbejde er og dermed legimitere det – for at kunne handle til patientens bedste.

Vi er nødt til at insistere på at sætte sygeplejen på den politiske dagsorden ud fra livsverdenens præmisser, så den ikke bliver udokumenteret, usynlig og risikerer delvis at forsvinde. Som den amerikanske professor Norma Lang sagde for cirka 20 år siden:

„Hvis man ikke kan beskrive sygeplejen, kan man ikke styre den, finansiere den, forske i den, undervise i den eller sætte den på den politiske dagsorden“.

Norma Lang, amerikansk professor, en af pionereren i kvalitetsudvikling af sygeplejen

Reformation af sundhedsvæsenet

Det er på tide, at personalet kræver deres fag tilbage, og at borgerne kræver at blive set som mennesker, der har ret til omsorg og nærvær. Sundhedsvæsenet må reformeres og tilbage til kernen, og her kan vi hente inspiration i personalismen med dens vægt på relationer, værdighed og engagement.

Det er på tide, at personalet kræver deres fag tilbage, og at borgerne kræver at blive set som mennesker, der har ret til omsorg og nærvær.

Noomi Falbe og Annette Cecilie Langdahl

Uden forankring af dette i praksis skrider de værdier, vores sundhedsvæsen er bygget på. Værdierne skal kunne ses i måden, vi gør tingene på, og ånden og atmosfæren skal bibringe, at patienterne møder personer og ikke blot et system.

Der bygges lige nu ihærdigt på fem nye centrale supersygehuse, som politikerne har bestemt skal samle behandling af patienterne under ét tag i hver region. Det betyder nedlægning af mange eksisterende sygehuse og en gigantisk omstrukturering.

De store spørgsmål er: hvordan kommer disse supersygehuse til at fungere? Vil de rette op på nogle af de skævvridninger, vi taler om her, eller vil de forstærke dem? Hvilken ånd skal herske på disse nye sygehuse til patientens bedste?

Skal fremskridtene være til patientens bedste, må der ske en genoprettelse af det, som systemet er til for. Nemlig omsorg for patienten.

Noter

---